甲亢的抗甲状腺药物治疗 甲状腺机能亢进症(甲亢)是一种常见的甲状腺疾病,各个年龄均可发病,如不及时治疗,将对人体各个系统均有严重损害,并可影响青少年的生长、发育,以及育龄妇女的妊娠、哺乳。 甲亢的病因很多,最常见的一种是自体免疫性甲亢(Graves甲亢)。随着医学科学的发展,目前治疗甲亢已取得很大进展,抗甲状腺药物治疗是其中之一。天津医科大学总医院核医学科周荫保 1、抗甲状腺药物有甲巯咪唑(他巴唑、赛治)和丙基硫氧嘧啶。治疗缓解率30%~70%不等,平均50%。 2、药物治疗适用于没有禁忌症的各种甲亢病人,治疗方法简单但疗程需1年~1.5年,复发率较高,目前抗甲状腺药物治疗逐渐成为手术或碘-131治疗前或后的辅助方法。 3、服抗甲状腺药物治疗效果多在4周后出现,甲功正常后可逐渐减量至最小维持量。 4、停药需根据病情、化验甲状腺激素水平、疗程等因素来决定。有文献认为甲状腺抗体(TRAb)水平高,复发率较高。但我认为不能以此作为是否停药的根据。 5、抗甲状腺药物治疗的副作用有皮疹、皮肤瘙痒、白细胞减少症、粒细胞减少症、中毒性肝病和血管炎等,用药前应查白细胞、肝功能。治疗期间应注意临床异常表现,定期复查白细胞和肝功能。 6、粒细胞缺乏症是抗甲状腺药物治疗的严重并发症,发病急,常表现高热、咽喉肿痛等急性感染症状,及时查白细胞是明确诊断的关键。 粒细胞缺乏症应紧急处理,延误治疗可危及生命。复方碘溶液(卢戈氏液)和肾上腺皮质激素是关键用药,需配合强力升白药,控制心率和抗感染,支持疗法等措施。 一旦出现粒细胞缺乏症,纠正以后应采取碘-131治疗。
母亲患有甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进,哺乳期需要继续服药,对婴儿有无影响,是大家关心的问题。根据有关文献加以说明,供临床参考。 1、母亲患有甲状腺功能减退症服用甲状腺激素(T4)治疗,只要母亲的甲状腺激素水平正常,对乳儿的甲状腺功能没有影响。天津医科大学总医院核医学科周荫保 2、患有甲状腺功能亢进症的母亲在哺乳期服用抗甲状腺药,药物代谢研究有以下结果: 1)、口服丙基硫氧嘧啶200毫克后4小时,乳汁中的药物排泌量是服药量的0.025%,如母亲服丙硫600毫克/日,婴儿仅接 受149微克,如以4kg体重计算,相当于70kg的成年人3毫克/日。 2)、口服他巴唑20~30毫克/日,服药后2小时,婴儿血清他巴唑小于0.03微克/100毫升,远低于治疗剂量范围。 3、临床研究: 1)、哺乳期母亲服他巴唑200毫克/日,或丙硫600毫克/日,对婴儿甲功无明显影响。 2)、哺乳期母亲服他巴唑,对婴儿的智力和身体发育无影响。 3)、哺乳期母亲服抗甲状腺药物,未发现婴儿有过敏反应。 4、结论: 1)、母亲在哺乳期间服用抗甲状腺药是安全的,无论是妊娠期间已服用或产后才开始服用。 2)、哺乳期他巴唑剂量20毫克/日,丙硫小于450毫克/日,是安全的。 3)、应在喂奶后立即服药,这样到下次喂奶可相隔2~4小时。 4)、定期检查母亲 甲状腺功能,以便调整用药量,一般不需要查婴儿甲功。
1、什么是甲减?请普及甲减相关知识?答:甲减的全称是甲状腺功能减退症,指甲状腺由于各种原因不能产生足够的甲状腺激素来满足人体的正常需要。常出现怕冷、出汗减少、皮肤干燥、表情迟纯、心率减慢、食欲不振、大便干燥及疲乏无力等临床变现。临床甲减的患病率为1%左右,女性较男性多见,随年龄增加患病率上升。功能减退始于胎儿或新生儿者称呆小病;起于青春期发育前儿童者,称幼年型甲减;起病于成年者为成年型甲减。重者可引起黏液性水肿,更为严重者可引起黏液性水肿昏迷。上海瑞金医院内分泌科王曙2、甲减会遗传吗?答:甲减多为自身免疫性疾病,自身抗体是在后天环境中形成的,前提是抗原入侵。但为什么有些人细菌病毒感染后产生抗体,有些人不会呢,说明存在一定的遗传易感性,即某些人对某些抗原特别敏感,一旦接触就会产生抗体。这个遗传易感性可能会遗传。(注意不是遗传疾病,而是对抗原的敏感性)。更进一步,甲减是一种多基因疾病,其遗传易感性以及发病是由多个基因位点共同决定的,这就有概率问题。比如50个基因与该易感性有关,只要传下35个基因,子代就发病。假设母亲有病,带36个基因,她传给子代一半18个基因,父亲没病,小于35个基因,如传下17个基因,子代就有18+17=35个易感基因,就容易发病。如父亲传下16个相关基因,子代就有18+16=34个易感基因,就不发病。所以是否遗传还很难说,其遗传概率尚待进一步的研究。3、如何治疗甲减,怀孕期间治疗的注意事项有哪些?答:甲减治疗:总的原则,甲减治疗采用替代治疗。替代量多少,需要根据甲减的程度及其患者本身的情况,个体化治疗。轻度甲减,一般无需特殊治疗,可以采用饮食疗法,适当吃些海产品,补充生产甲状腺激素的原料碘,从而达到治疗的目的(这适用于抗体不高的患者);而中、重度甲减,必须用甲状腺激素替代治疗。当然具体的剂量需要因人而异,年轻患者要定期复查甲状腺功能,根据指标,调整用药,一般建议将sTSH控制于低于2.5IU/ml,最佳范围1-2。老年患者不要求补太多,只要sTSH控制再正常水平内即可。甲减一般不可逆,需要终身替代治疗。妊娠期注意事项:半年内未经同位素治疗的甲减患者在甲功正常后可怀孕。怀孕母亲需要每月监测甲状腺功能,及时调整药物剂量,确保胎儿和母体平安。 甲功中最重要的是FT4,因为只有Ft4能过胎盘,供给胎儿发育需要。Ft3、TSH不能通过胎盘,所以只是矫正指标。妊娠母体Ft4的要求是调整到正常中线或以上,确保胎儿发育有足够的Ft4,这就要求TSH低于2.5。尤其是怀孕的最初的3个月,是胎儿神经系统发育的关键时期。由于Ft4是总T4的0.02%,测定误差大,要靠TSH来矫正。Ft4与Ft3中只要有1个升高,TSH就降低;如果TSH高,就代表着Ft3/Ft4一个也不高,虽然Ft4测定值可能是在正常范围中。妊娠期替代的甲状腺激素必须是纯的T4(如优甲乐-左旋T4),不建议选甲状腺片,因为甲状腺片是动物甲状腺晒干磨粉,它既包含T4,也包含T3。T3补充多了,TSH就会下降,掩盖了Ft4不足的现象。另外怀孕期间,总T3总T4会升高,因为TBG(甲状腺结合球蛋白)怀孕时会升高。怀孕时总T4是未怀孕时的1.5-2倍。怀孕6-7个月后,随着胎儿发育长大,所需的Ft4量也逐步增多,这时补充的优甲乐(L-T4)量也要逐步增加,确保TSH在2.5以下。所以必须每月查甲功。4、有哪些症状表明得了甲减,能否自检?答:甲减是可以自检的。当出现以下十个症状时考虑应甲减可能,建议到医院就诊:容易犯困,体力和精力都很不足;思维迟钝,注意力很难集中,记忆力下降;体重增加;皮肤干燥;指甲变得很脆,灰白,易折断;常常觉得冷;情绪容易低落抑郁;容易便泌;感到肌肉和骨骼僵硬疼痛,手感到麻木、血压增高或心跳变慢;胆固醇水平增高;等等5、如何预防甲减,比如从饮食,医药等方面?答:呆小症的病因预防:地方性的呆小症,胚胎时期孕妇缺碘导致母体甲状腺激素生产不足,胎儿得不到充足的供应是发病的关键。孕妇没有其他抗体阳性,单纯缺碘,可以补碘(多吃含碘食品)--对轻度患者,或补充成品(优甲乐,L -T4)--轻重中度都可以。散发性的呆小症,多由孕妇患的某些自身免疫性甲状腺疾病引起,明确病因进行预防。甲亢母亲妊娠期服用抗甲状腺药物尽量避免剂量过大,防止甲减产生,必要时可考虑加用优甲乐,保持TSH在2.5以下,最好1-2之间。并避免其他致甲状腺肿的药物。甲减的母亲妊娠期间优甲乐必须补足,保持TSH在2.5以下,尤其在怀孕头3个月内。饮食上是否需要补碘,就要看甲减的原因。如是甲亢用同位素治疗后出现的甲减,怀孕期间TRAb仍然阳性的孕妇,就要忌碘饮食。毕竟胎儿需要的主要是母体造好的成品甲状腺素(FT4)而不是碘元素。否则容易造成甲亢复发,或优甲乐需要量波动大,不宜控制。如其他原因造成的甲减,TRAb阴性,就不忌碘。成人甲状腺功能减退的预防:及时治疗容易引起甲减的甲状腺疾病,比如桥本甲状腺炎,即使当时甲功正常,由于抗体仍阳性,会继续破坏甲状腺,最终导致甲减,所以要调整免疫,降抗体,早日消除破坏甲状腺的因素。比如亚甲炎,病毒破坏导致大量甲状腺滤泡破裂,会疼痛,同时部分患者最终导致甲减。所以在治疗过程中,除了对症止痛以外,要早用激素,稳住甲状腺细胞膜,减少破损,防止以后的甲减产生。另外还得治本,消炎抗病毒,祛除抗原,从源头减少免疫反应。对手术治疗甲状腺疾病或放射性131碘治疗甲亢引起的甲减,由于手术切除或同位素破坏部分甲状腺滤泡(就像生产甲状腺激素的工厂),残存的甲状腺不足以生产足够的激素供机体正常使用,需要外源的甲状腺激素(优甲乐,L-T4)替代补足。所有中度或以上的甲减都需要终生优甲乐替代。6、得了甲减之后生活饮食方面需要注意些什么?答:甲减的发生与饮食营养有很大关系。1 补充适量碘(海带、紫菜,可用碘盐、碘酱油、碘蛋和面包加碘),忌用生甲状腺肿物质(如卷心菜、白菜、油菜、木薯、核桃等)。需要注意的是,对于甲亢同位素治疗后的甲减,TRAb还阳性,就得忌用碘;桥本甲状腺炎患者在服用高碘食品后会出现抗体的增多,所以不忌碘,但也不鼓励多吃。2.供给足量蛋白质(蛋类、乳类、各种肉类、鱼类;植物蛋白可互补,如各种豆制品、黄豆等)。3 限制脂肪和富含胆固醇(奶油、动物脑及内脏)的饮食。4 供给丰富维生素。7、得了甲减是否可以怀孕? 答:得了甲减,只要补足(甲状腺功能正常)就能够怀孕,在怀孕期间也要一直补充足够量的甲状腺激素,而且需要每月监测甲功,因为随着胎儿的长大,所需要的Ft4也逐月增多,甲功每月在变,需要及时调整。甲减,甲状腺素合成不足,机体就不易受孕。即使怀孕,由于甲状腺激素是生长发育所必需的,孕早期不足就会造成胎儿神经系统发育障碍,导致呆小症;孕后期甲减,胎儿的生长发育迟缓。所以甲减要怀孕,前提是补足甲状腺激素。补足了,就与正常人一样。8、得了甲减能完全自愈吗? 答:甲状腺滤泡细胞就是生产储存甲状腺激素的工厂车间,各种原因导致的甲状腺的破坏,如手术后甲减(手术切除部分甲状腺组织),同位素后甲减(放射性破坏部分甲状腺组织,不开刀的手术),桥本甲状腺炎(抗体破坏部分甲状腺组织),亚甲炎(病毒破坏部分甲状腺组织),都导致生产甲状腺激素的工厂车间减少了。被破坏的甲状腺滤泡是不可逆的,只能靠剩下的代偿。如破坏得少,残存的甲状腺细胞能代偿,甲功还能正常。破坏多了,即使代偿,残存的甲状腺拼命生产,也不足以替代,甲功就显示甲减,就需要外援的甲状腺激素终生替代。甲亢抗甲状腺药物过量导致药物性甲减,药物减量就恢复。因为药物并没有破坏甲状腺细胞(工厂车间),只是抑制甲状腺激素的合成(让机器转的慢一些,生产少一些),药物减量,生产就恢复,所以药物性甲减是可逆的。9、甲减和甲亢的主要区别?答:甲亢是多种病因使甲状腺功能增高、分泌甲状腺激素过多所致临床综合征。 甲减是由多种病因引起甲状腺激素合成、分泌或生理效应不足所致全身性内分泌疾病。临床表现甲亢 甲减代谢高代谢症状群:疲乏无力、体重减轻、怕热多汗、皮肤温暖湿润、常有低热低代谢症状群、面容及皮肤:怕冷、少汗、低体温、纳差、体重增加。颜面虚肿、舌大声嘶,毛发稀少、眉毛外1/3脱落,皮肤干燥精神神经系统激动、多言多动、烦躁失眠、手平伸细震颤。腱反射活跃疲乏、是谁、淡漠、行动迟缓、智力记忆力减退。抑郁或多虑,腱反射迟钝心血管系统心悸、气促、活动后加剧心动过缓,心排减少,心音低弱消化系统食欲亢进,大便次数增多,可有肝功能损害纳差、便秘、腹胀运动系统肌肉软弱无力,少数可出现周期性麻痹生殖系统女性月经减少、闭经,男性多阳痿、偶见乳房发育女性月经过多、闭经、不孕、可有溢乳,男性阳痿、不育水肿皮肤对称性黏液性水肿,好发于胫前。粘液性水肿昏迷实验室检查甲亢甲减基础代谢率增高减低摄碘率增高减低T3/T4增高减低TSH减低增高10、甲减患者可以哺乳吗?答:甲减患者可以哺乳,对婴儿影响不大。甲状腺激素通过乳汁的量极少,而且优甲乐替代只是替代到甲功正常水平,产后可正常哺乳。一般甲减患者怀孕时服优甲乐替代,在怀孕期间,随着胎儿生长,Ft4需要量逐步增加,分娩前达到最高峰。 一旦分娩,原先在体内分享Ft4的胎儿已离开,母体甲状腺激素就可能会增高,甚至过量。所以建议在分娩后48-72小时后(母体达到平衡)复查一次甲功,及时调整优甲乐的剂量。而在甲减患者哺乳过程中出现甲亢,不论优甲乐过量或真正甲亢复发,乳汁中所含的T4量就会增高,新生儿自身的甲状腺发育就会受影响,必须等甲功正常后才能哺乳。
1、应补充富含铁质的食物、补充维生素B12,如动物肝脏,必要时还要供给叶酸、肝制剂等。 2、宜吃食物:因缺碘导致的甲减,需选用适量海带、紫菜,可用碘盐、碘酱油。日常可使用含蛋白质丰富的食物,如蛋类、乳类、各类肉类、鱼类等;富含植物蛋白的食物,如各类豆成品、黄豆等,以及各类蔬菜及新鲜水果。 临汾市第四人民医院核医学科卢秀荣 3、忌吃食物:忌各类生甲状腺肿物质,如卷心菜、白菜、油菜、木薯、核桃等;忌富含胆固醇的食物,如奶油、乳酪等。少量食用高脂肪类食品,如食用油、花生米、核桃仁、杏仁、麻酱、火腿、五花肉等。
磷-32(32P)敷贴治疗婴幼儿草莓状血管瘤婴儿草莓状血管瘤为较小而突出皮面的结节状肿物,压之退色有弹性。皮肤表面有大小不等暗红或紫红色高出皮肤斑块,形状不规则,边界清楚,表面凹凸不平呈菜花样,颜色鲜红或暗红,外形如草莓,故称为草莓状血管瘤。草莓状血管瘤好发面部、头皮、颈部、肩背部,也见于任何部位。一般单发,也可多发,多发性草莓状血管瘤可与海绵状血管瘤混合存在,称之为混合型血管瘤。 婴儿草莓状血管瘤的危害比较大,关于婴儿草莓状血管瘤的危害可以具体到以下两点:1、婴儿草莓状血管瘤严重危害患儿的健康,在前6个月时,迅速生长,富有极大的侵犯性,在几周之内,正常组织可以受到严重破坏,以致眼睑、口唇、鼻、耳等组织都被不断扩张的血管瘤组织所覆盖。肿瘤的形态不规则,呈紫红色,易发生溃破,出血、感染、坏死、瘢痕形成。2、婴儿草莓状血管瘤增大后还可以引起一系列继发性问题,眼、耳被遮蔽,口唇肿大等,因而出现呼吸、饮食、视觉、听觉等的功能障碍。混合型血管瘤在婴儿出生后生长迅速,不断增长扩展,向周围皮肤及深部组织侵犯,影响其正常功能。治疗:磷-32敷贴治疗草莓状血管瘤磷-32敷贴外照射治疗草莓状毛细血管瘤是一种安全、简便、治愈率高、复发率低、痛苦少的方法。磷-32在衰变过程中释放纯射线,具有一定的穿透能力,作用于草莓状毛细血管瘤后,可延长内皮细胞核分裂间期,抑制内皮细胞的生长。幼稚的内皮细胞对射线极为敏感因此治疗效果明显。 治疗特点:使用安全:磷-32敷贴治疗草莓状毛细血管瘤方法安全,效果可靠。v 方法简便:专业化治疗,凝练简化中间流程,便于治疗操作。v 治愈率高:群众基础广泛,效果显著,为大量血管瘤患者解除了痛苦。v 复发率低:从根本上解除病因,避免复发。v 没有痛苦:治疗轻松,无痛、无痒、不留疤痕。核医学科地址:郑州市六院转化医学中心 一楼电话:89913521
再揭骗人的甲亢靶向调控-TSH平衡疗法最近在一宣传网站上看到一篇《专家对碘131治疗说不》的文章,文章以专家的口吻对碘131治疗进行评头论足,满口谎话,无一点科学根据,声称目前甲亢治疗有四种方法:药物治疗、手术治疗、碘131治疗和所谓的“靶向调控-TSH平衡疗法”,到目前为止,国际公认的治疗方法只有三种即:药物治疗、手术治疗和碘131治疗,这些治疗是有充足循证医学证据的甲亢的有效治疗方法,我们自己多年的实践经验也证实,碘131治疗甲亢行之有效,省时、省钱,疗效好、副作用少,是甲亢治疗首选,特别是甲亢合并肝功能损坏、甲亢合并心脏病、低钾麻痹等并发症时,应首选碘131治疗。到目前为止还没有那本教科书介绍“靶向调控-TSH平衡疗法”,靶向调控-TSH平衡疗法声称其由“八大项检查技术和超百项辅助技术构成,以多维的立体治疗方式通过近百项检查,全面诠释甲状腺疾病的病因机制和整个治疗过程。是目前世界上比较全面检查甲状腺疾病的治疗体系。”这纯属胡扯,甲亢及甲状腺疾病生化检查主要是甲功五项和甲状腺相关抗体,甲状腺物理检查最常用的是彩超,CT和SPECT,彩超为常规检查,CT主要检查甲状腺占位病变,SPECT主要鉴别甲状腺结节是否有功能即所谓甲状腺结节的“冷热”以及鉴别甲状腺炎和甲亢,异位甲状腺最好也采用SPECT检查,除此之外还有细针穿刺活检,其他有临床意义的检查目前还没有听说。先看“靶向调控-TSH平衡疗法”所谓的“TSH 共振生物磁场”:胡诌了什么生物芯片在病灶位置产生稳定的TSH,TSH是垂体产生的,甲状腺腺体不能产生TSH;再看“共振生物磁场及纳米磁微粒技术,使药物100%吸收”这句话,这些名词显然是为了蛊惑患者自己杜撰出来的,没有那本教科书提到过“共振生物磁场及纳米磁微粒技术”,纳米药物目前临床上还没有,有一点医学常识的人都知道:药物是不可能100%被吸收,单从这一点就可以断定“TSH 共振生物磁场”为骗人的假话,没有任何一种物质生物吸收和利用度能达到100%。再看“靶向调控-TSH平衡疗法”所谓的超声共振介入是指:通过超声波共振介入调解生物信息系统,对甲状腺细胞功能失调,有整合和修复作用。药物在病灶组织细胞上形成一把无形的“隐形手术刀”,不断消融、吞噬炎症肿大组织的甲状腺滤泡细胞,抑制甲状腺已增生的细胞,杀灭甲状腺致病因子,破坏T3、T4细胞合成,修复自体受损基因,使紊乱的内分泌激素分化机制恢复正常。骗子对“超声共振介入”的解释实际上落入了“手术”的范畴,是将甲状腺“隐形手术刀”用破组织用坏掉,按现在已知的的理论,甲亢是自身免疫性疾病,只要治愈甲亢,就不可避免的出现甲减,手术无疑能让甲亢康复,但不可能避免甲减的产生。骗子一再强调“靶向调控-TSH平衡疗法”既能治甲亢,又能治疗各种甲减,还能使碘131或手术治疗后的甲减康复,这实际是对甲亢、甲减发病机制以及碘131治疗机理不了解,到目前为止除亚甲炎导致的甲减外,甲减都是不可恢复的。碘131治疗导致的甲减分两种:一年内出现的甲减和一年后出现的甲减,一年内出现的甲减有可能恢复,一年后出现的甲减与碘131治疗无关,不可恢复。患者接受手术也好碘131治疗也好,术后出现甲减并非手术切多了或碘131服过量了那么简单,甲亢是自身免疫性疾病,即使不治疗,每年都会有3%-5%的患者出现甲减,手术和碘131治疗后由于其自身免疫性因素持续存在,导致每年都会有3%-5%患者出现甲减,与采用的治疗方法无关。 稍有点头脑的人都会想到,这么好的技术协和、北大、301医院等大医院应该率先引进,可惜没听到那家在国内有影响的医院有这种治疗方法,这种疗法只存在于一些私立医院、模较小的部队医院和不知名的小公立医院,这些医院有个共同特点就是被南方人承包、经营。“靶向调控-TSH平衡疗法”实际上是江湖游医打着高科技的幌子骗人的把戏而已,是典型的莆田游医做派,莆田医疗商人将治疗分为A、B、C、D治疗方案,A方案为有效治疗方案,可能为药物,B、C、D方案没有任何治疗价值的辅助收费方案,主要是用一些叫不出名的仪器假装为患者治疗,增加治疗的收费项目,采用这种精心设计的治疗方案,可以使简单的甲亢治疗收费过万。
甲状腺疾病手术后大部分病人需要服用优甲乐(又名左甲状腺素钠片),尤其是甲状腺癌患者,术后更要严格服用优甲乐,预防复发,但是,大多数患者对服药有很大的顾虑,认为优甲乐副作用大,天天吃药麻烦等待,这里给大家介绍一些优甲乐的知识。1、优甲乐与普通甲状腺素片的区别普通甲状腺素片为T3、T4的混合物,优甲乐是左甲状腺素片,即T4。优甲乐优势在于:(1)表面看来,因为人体内同时有T3、T4,由T3、T4混合做成片剂似乎很合理。但实际上人体内的绝大多数的T3,都是由T4转化而来(大家注意,T3的活性大于T4),因此,甲状腺癌患者口服较多的优甲乐,抑制了TSH,但并没有使体内T3增加多少,而仅仅是T4增高,导致的副作用少。(2)优甲乐在价格上并不贵多少,30多元100片,相信任何家庭都能负担的起。(3)还有,T3半衰期为24小时,而T4为1周,只要你学过数学就知道,服用优甲乐得到的血药浓度肯定比普通甲状腺素片稳定(过去服用普通甲状腺素片的患者一般都是一天两次服用,患者顺应性更差)。因此,目前普通甲状腺素片已经遭到淘汰。2、良恶性口服优甲乐的剂量、时间(1)有很多甲状腺良性结节的患者,不需要做手术,总希望服用药物来控制结节的生长,ATA指出,对于碘摄入正常地区不推荐常规应用甲状腺素抑制疗法来治疗良性甲状腺结节,因此,对这部分患者,最好的办法是半年彩超检查一次。(2)结节性甲状腺肿等良性疾病术后应该服用优甲乐,使TSH控制在正常值范围内中低1/3处,如TSH正常参考值为0.27-4.2,处于1-2之间最佳。时间要根据TSH复查结果决定,即便手术对TSH影响不大,最好也服用半年到一年的时间,能抑制剩余甲状腺组织的结节再生。对甲状腺次全切的患者,时间可能更长,有可能终生服药。(3)恶性疾病,口服优甲乐,2011NCCN指南推荐用2.11ug/KG/day,使TSH小于0.1(完全抑制),同时,NCCN指南亦强调根据患者个体情况(心脏、骨质疏松、甲亢毒性)选择最佳抑制剂量,使TSH稍小于正常值低限或稍高于正常值低限。当然剩余甲状腺组织多少不同,所需服用优甲乐剂量也不同。欧美对甲状腺癌采用全切的多,国内许多还有残余甲状腺组织,故2.11可能指的是全切病人的剂量。因此复查甲状腺功能很重要,根据甲状腺功能调节优甲乐的剂量。服用时间至少严格5年,5年后不复发,可考虑酌情减量。
甲状腺彩超TI-RADS分级甲状腺彩超TI-RADS分级彩超将TI-RADS分级如下:0级:临床疑似病例超声无异常所见,需要追加其它检查。1级:阴性,超声显示腺体大小、回声可正常,无结节、亦无囊肿或钙化。2级:检查所见为良性,恶性肿瘤风险为0%,均需要临床随访。3级:可能良性,恶性肿瘤风险为<2< span="">%,可能需要穿刺活检。4级:恶性的可能比例为5~50%需要结合临床诊断!5级:提示癌的可能性最大,<95%6级:细胞学检出癌症。确诊为癌!
一般来说,大多数甲状腺结节不需要手术,只定期观察即可。只有少数恶性甲状腺结节才需要手术。甲状腺是人体负责代谢的内分泌器官,它位于颈前部的气管两旁,形似蝴蝶左右叶相连。人群中甲状腺长结节十分常见,过去由于医疗条件限制,人们只有当脖子增粗后才发现。但自从B超声检查普遍应用体检后,甲状腺结节的发现率从人群的4 %,快速上升19 %~67 %[1]。也就是说我们每4个人中就有1人患有甲状腺结节,其中以女性和老年人为主。甲状腺结节中80-90%诊断为结节性甲状腺肿,属于甲状腺组织增生和退行性疾病,不属于是肿瘤,也并不是手术适应症。只有大约5-10%是甲状腺癌,需要手术治疗。另外,还有10%左右其他良性结节疾病,如桥本氏甲状腺炎和甲状腺腺瘤等,通常也不需要手术。目前,国内普遍存在对甲状腺结节的过度治疗现象。具一份长春地区甲状腺腺手术统计, 9216例行手术治疗的甲状腺结节,恶性肿瘤仅占约10%,而结节性甲状腺肿和腺瘤等良性结节占90%左右[2]。由于甲状腺结节的发现率可高达19%~67%,对于13亿人口的中国,不应当也不可能对每一个甲状腺结节的患者的都进行手术。但是由于我国大多数医院超声和细胞学诊断水平不高,术前无法区别良恶性质,以至于有的医生对所有甲状腺结节患者都进行手术,不仅浪费了大量的医疗资源,还对患者的外观和功能等造成不同程度的损伤。我们在门诊常常遇到患者困惑于不同医生给出的不同处理意见,如手术、观察、吃药和穿刺诊断等等,根本原因还是由于医生的学识水平和所在医院条件不一致造成。根据欧美国家制定的甲状腺结节诊断标准流程和我们的实际经验[1,3,4],建议对B超发现1厘米以上的结节进行细针穿刺细胞学检查,基本流程见图。1甲状腺超声检查 高清晰甲状腺超声检查是评估和随访甲状腺结节的首选和常规检查影像学检查,效价比最好。通过了解结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况,多数可初步判别结节性质。我院目前超声诊断良性病变的准确率可达86.0 %, 恶性准确率为82 %[5]。诊断良性结节的依据为:①多发病灶;②病灶周边有完整的“晕环”;③病灶形态规则,边界清晰,内部回声均匀;④有粗大钙化影像;⑤血流不丰富且以周边血流为主;⑥结节前后径/横径比﹤1。诊断恶性占位病变的依据为:①单发结节,②病灶形态欠规则,边界欠清晰;③内部不均匀低回声;④细沙粒样钙化;⑤血流丰富,且以内部血流为主;⑥结节前后径/横径比≥1⑦颈部淋巴结转移性肿大。高清晰甲状腺超声不仅可用于大致判断甲状腺结节的性质,也可用于引导甲状腺细针穿刺细胞学检查。2 甲状腺细针吸取细胞学活检(简称穿刺)甲状腺结节细针穿刺细胞学检查是术前评价甲状腺结节性质最准确及性价比最高的诊断方法,在国外所有指南中均列为常规[1,3]。美国每年新发甲状腺结节约30万例,约96%行穿刺检查。但国内由于医生观念陈旧、细胞病理学诊断的水平限制以及患者对于甲状腺结节过度担忧等原因,导致穿刺开展很少。我院2005年10月开始行甲状腺FNA,已经积累丰富的经验。据统计,2005年10月至2011年1月我院行甲状腺细针穿刺474例。甲状腺细针穿刺鉴别甲状腺结节良恶性的敏感度为85.4%,特异度为86.9%,阳性预测值90.5%,诊断水平接近国际标准[6]。依据“巴氏细胞病理学学会”关于甲状腺细针穿刺诊断策略[7],将诊断结果分为六个等级:恶性、可疑恶性、无法诊断、不典型细胞、滤泡样肿瘤及良性,用于指导临床治疗方案选择。3 甲状腺结节的治疗和随访3.1 良性结节 对于甲状腺穿刺诊断为良性病例,绝大多数学者建议临床随诊,大多数患者可以通过定期复查的方式避免手术[8,9]。大样本资料证实穿刺良性的患者在长期随诊的过程中,出现甲状腺癌的机率只有0.6%-3%,而且多数可以在以后的随诊中发现和得到及时的治疗[8,9]。根据我们研究结果,极少数漏诊的甲状腺癌多数是微小癌,可以观察或暂缓手术。诊断为良性结节应定期进行体格检查、TSH 测定和超声检查,每年随访1次,持续至少3-5年。甲状腺良性结节药物治疗无明确效果,服用左旋甲状腺素并不能使良性结节变小,反而可能带来心脏和骨骼等方面的副反应[10]。因此,不再推荐常规使用。中药和中成药也没有确切疗效报道发现。有人担心结节性甲状腺肿长期存在会发生癌变所以选择手术,虽然结节性甲状腺肿可以合并甲状腺癌,但到目前为止,还没有可靠证据说明结节性甲状腺肿会转变为恶性。需要说明的是并不是甲状腺良性结节都绝对不做手术,少数患者甲状腺结节体积较大,出现以下情况要考虑手术:1)压迫气管影响呼吸;2)影响颈部外观,3)坠入胸腔发展为胸骨后甲状腺肿等。3.2 可疑恶性及恶性对于甲状腺穿刺细胞学结果为可疑恶性及恶性病例均应行手术治疗。根据我们研究结果,穿刺恶性患者97.6%手术后病理证实为甲状腺恶性肿瘤,穿刺可疑恶性中83.3%证实为恶性肿瘤[6]。一旦确诊恶性肿瘤,则按甲状腺癌的原则处理,具体手术方案我们将另在专门文章中阐述。术后的随访也将按甲状腺癌随访原则进行。3.3 安全性 甲状腺穿刺是否会导致肿瘤种植一直是患者最为关心的问题。由于甲状腺癌中的大多数为乳头状癌,一般可以根据细胞形态进行诊断,因此推荐细针穿刺,不建议粗针组织学穿刺,可以明显降低种植的风险。文献报道中,美国每年行甲状腺FNA检查患者达30万例左右,截止2010年1月,报道甲状腺穿刺导致肿瘤种植的累计仅19例[11],由此可见,细针穿刺导致种植的几率是微乎其微,也是安全可行的。以上结合我们经验介绍甲状腺结节诊断的规范化方法,但是我们必须指出,中国国情是不同地区和医院水平差别较大,只能根据不同地区和医院的医疗实际水平采用不同的诊治方针。京沪穗等一些有条件的大型医院可尽量与国际先进评估方法接轨,主要根据穿刺细胞学结果判断是否需要手术治疗,避免了过度治疗带来的浪费和损伤。省市级医院可主要依靠超声检查提供的超声学特征进行手术选择,如结节存在微小钙化、低回声实性结节或结节内血流丰富,提示有恶性可能则可以直接手术,术中再根据冷冻切片判断良恶性。基层单位超声诊断如果不能提供有用信息,当患者病史和检查有以下表现也可以考虑直接手术:①头颈部放射线暴露史、②甲状腺癌家族史、③甲状腺结节生长较快, ④有声音嘶哑,⑤同侧颈淋巴结肿大等。⑥男性单发实性结节,⑦年龄≥45或<15,⑧肿物直径>4cm,⑨结节硬;⑩与周围粘连,活动度较差等[3]。综上所述,甲状腺结节中的绝大多数是良性,不需要手术。只有5-10%恶性肿瘤需要接受手术。鉴别甲状腺结节良恶性的关键是细针穿刺细胞学诊断。此外,大多数的甲状腺癌属于分化型甲状腺癌,发展缓慢,疗效很好,所以没有必要对所有的甲状腺结节进行过度手术治疗。达到保护人民健康,节约大量医疗资源目的。参考文献1. 连小兰.美国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(2006)》解读.中国实用外科杂志, 2007,12: 933-934;2. 盖宝东, 陈桂秋, 张德恒. 长春和上海地区居民甲状腺结节性质的对比分析. 中华普通外科杂志. 2005. (02): 26-27.3.Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. The American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid, 2006, 16: 109 -142.4. 张彬.甲状腺结节诊治的规范化[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2008,15(6):317-318.5. 牛丽娟, 郝玉芝, 周纯武. 超声诊断甲状腺占位性病变的价值. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2006. (06): 415-418.6. 张永侠,张彬,张智慧等. 甲状腺结节细针穿刺细胞学检查评估.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011;46(11):892-896.7. Yang J, Schnadig V, Logrono R, Wasserman PG. Fine-needle aspiration of thyroid nodules: a study of 4703 patients with histologic and clinical correlations. Cancer. 2007. 111(5): 306-15.8.Oertel YC, Miyahara-Felipe L, Mendoza MG,et al. Value of repeated fine needle aspirations of the thyroid: an analysis of over ten thousand FNAs. Thyroid. 2007,17:1061-1066.9.Grant CS, Hay ID, Gough IR,et al. Long-term follow-up of patients with benign thyroid fine-needle aspiration cytologic diagnoses. Surgery, 1989;06:980-5; discussion 985-6.10. Sdano MT, Falciglia M, Welge JA, Steward DL. Efficacy of thyroid hormone suppression for benign thyroid nodules: meta-analysis of randomized trials. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005. 133(3): 391-6.11. Polyzos SA, Anastasilakis AD. A systematic review of cases reporting needle tract seeding following thyroid fine needle biopsy. World J Surg. 2010. 34(4): 844-51.